Pályázati űrlap a 2008.09.01 – 2010.05.31. időszakon belül eredményesen tett, államilag elismert közép- vagy felsőfokú, „C” típusú nyelvvizsga vizsgadíj-támogatásához (41./XIII./2009.(XII.8.) sz. határozat)
Benyújtandó két példányban. Figyelem! A Kuratórium csak számítógépes szövegszerkesztővel kitöltött és sajátkezűleg aláírt pályázati űrlapokat vesz figyelembe! A *-al jelölt űrlappontok minden esetben kitöltendők! Nagykorú pályázó a 2. űrlapfejezetet figyelmen kívül hagyhatja!
1.	A pályázó adatai	
1.1.*	Születési neve:		
1.2.*	Születésének helye:		
1.3.*	Születésének ideje:		

	
év	

hó	

nap	

1.4.*	Anyja születési neve:		
1.5.*	Oktatási-azonosítója:		

	

	

	

	
1.6.*	Állandó lakcíme:	irányítószám:	

	

Település:	

közterület:	

házszám, stb.	

	
1.7.*	Osztálya: (pl. 7.B)		
1.8.*	Osztályfőnöke:		
1.9.*	Ajánló nyelvtanára:		
2.	A kiskorú pályázó törvényes képviselőjének adatai	
2.1.*	Neve:		
2.2.*	Születési neve:		
2.3.*	A kiskorú pályázó …	szülője – gondviselője*	
2.4.*	Személyazonosító igazolványának száma:		
2.5.*	Állandó lakcíme:	irányítószám:	

	

Település:	

közterület:	

házszám, stb.	

	
2.6.	Telefonos és/vagy e-mail elérhetősége:		
3.	Pályázat	
3.1.*	Igényelt támogatási összeg:	1	
,-Ft	

3.2.*	A nyelvvizsga:	3.2.1	
Idegen nyelv megnevezése:	
 nyelv	

3.2.2	
nyelvvizsga foka:*	
középfok / felsőfok	

3.2.3	
Dátuma	
Bizonyítvány sorszáma	

C
vagy
A+B	
„C” (komplex) típus:	

	
	
év	

hó	

nap	

	

szóbeli nyelvvizsga:	

	
	
év	

hó	

nap	

	

írásbeli nyelvvizsga:	

	
	
év	

hó	

nap	

	

3.3.*	Mellékletek felsorolása:	A nyelvvizsgadíjról a ... nevű Vizsgaközpont/Vizsgahely által a pályázó nevére kiállított ... sorszámú számla eredeti példánya(i), osztályfőnöki ajánlás 1 pld., szaktanári ajánlás 1 pld.	
A Pályázó pályázatának benyújtásával egyidejűleg bemutatja eredeti nyelvvizsga-bizonyítványát fénymásolat-készítés végett, a hozott fénymásolat nem elfogadható. Sikertelen pályázás esetén a nyelvvizsgadíjról kiállított pénzügyi bizonylatot az aktuális tanév utolsó napjáig visszakérheti.	
Kelt: Veszprém, 2010. év január hó . napján.
	osztályfőnök – nyelvtanár	a kiskorú pályázó törvényes képviselője	a Padányi Katolikus Gyakorlóiskola 
	(Padányi Katolikus Gyakorlóiskola)		pályázó tanulója